■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 13.>
교원자격무시험검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자	처리기간	15일
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
검정 신청 자격	예시 - 중등학교 정교사(2급) 영어 예시 - 유치원 정교사(2급) 예시 - 영양교사 2급
자격요건	출신학교명	대학(교) 대학원	과(전공)	[ ] 졸업 [ ] 수료
연수명	-
경력	-
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
원광대학교총장 귀하
신청인 제출 서류	1. 주민등록초본 2. 학부 졸업증명서 3. 학부 성적증명서 4. 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서 5. 영양사 자격증(영양교육전공자) 6. 경력증명서(기간제/정규교사 경력 3년 이상-상담심리전공자) 7. 중등학교 정교사(2급)‘상담’자격증 미검정 확인서(상담심리전공자)(해당서류는 교육대학원에서 확인) 8. 전공 및 교직과목 학점인정서(해당서류는 교육대학원에서 확인)	수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증의 사본)를 제출하여야 합니다. * 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다. 신청인 (서명 또는 인)
성범죄 경력 조회 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]