원광대학교 교육대학원 교원양성과정 성범죄경력 조회 동의서

대상자	성명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)

상기 본인은 원광대학교 교육대학원 재학생(교원양성과정)으로서 무시험교원자격증 취득을 위하여 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄와 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.

년         월         일

동의자                       (서명 또는 인)

익산경찰서장 귀하

원광대학교총장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나,
동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집·이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.