소 속 대 학	원광대학교 교육대학원 교육전공 학기						사 진
성 명	(한자)
생 년 월 일	19 년 월 일생 ( 만 세 )
주 소				전화번호
학 력	고등학교 년 월 일 졸업
	대학교 년 월 일 졸업
	원광대학교 교육대학원 교육전공 년도 입학
병 역 관 계	필, 미필, ROTC, 면제
취 미			특 기
보 호 자	성 명		직 업
	주 소		전화번호
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기타 실습지도상 원하는 사항이나 건의사항

교육실습생 소개서